建设项目竣工环境保护验 收 申 请 表
发布时间:2016-12-10 10:06:56    资料来源:    责任编辑:洛川县人民政府

建设项目竣工环境保护验 收 申 请 表

项 目 名 称

 

 

建 设 单 位                           (盖章)

 

 

                                                       建 设 地 点

                                                       项目负责人

                                                       联 系 电 话

                                                       邮 政 编 码

 

环保部门

填    写

收到验收申请表日期

编    号

 

国家环境保护总局制

说       明

1.本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。

2.本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一,需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。

3. 表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。

4.封面建设单位需要加盖公章。

5.本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份,属地市审批须一式4份。

6.本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门,在正式审批后送有关部门存档。

表一

 

项目名称

行政主管部门

行业类别

建设项目性质(新建    改扩建    技术改造     画√)

报告表审批部门、文号及时间

初步设计审批部门、文号及时间

总投资概算

万元

其中环保投资

万元

所占比例

%

实际总投资

万元

其中环保投资

万元

所占比例

%

实际

环境

保护

投资

废水治理

万元

废气治理

万元

噪声治理

万元

固废治理

万元

绿化、生态

万元

其他

万元

报告表编制单位

初步设计单位

环保设施施工单位

开工日期

投入试生产日期

环保验收监测单位

年工作时

工程内容及建设单位、主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力):

 

表二

 

主要环境问题及污染治理情况简介:

总用水量

(吨/日)

废气

排放

情况

废气产生量

(标米³/时)

废水排放量

(顿/日)

废气处理量

(标米³/时)

设计处理能力

(吨/日)

排气筒数量

实际处理量

(吨/日)

固体废

弃物排

放情况

固废产生量

(吨/年)

综合利用量

(吨/年)

排放口数量

固废排放量

(吨/年)

 

表三

 

废水

监测

结果

排放

编号

污染物

排放浓度

(毫克/升)

执行标准

排放总量

允许排放量

排放去向

废气

监测

结果

排放

编号

污染物

排放浓度

(毫克/立方米)

执行标准

排放总量

允许排放量

排气筒高度

厂界

噪音

监测

结果

噪音

测点

编号

监测值

(dB(A))

执行标准

其它

 

注:   1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年,其他项目总量单位均为吨/年:

2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。

表四

 

验收组验收意见:

 

表五

验 收 组 成 员 名 单

 

姓名

单      位

职务、职称

签名

组长

副组长

 

表六

 

行业主管部门验收意见

(公章)

经办人(签字):                                                 年      月      日

地方环保行政主管部门验收意见:

(公章)

经办人(签字):                                                 年      月      日

 

表七

 

负责验收的环境行政主管部门验收意见:

环验(    )         号

(公章)

经办人(签字):                                                 年      月      日

 

 


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